Registratieformulier

Persoonlijke Informatie

Geslacht*

M
V
X
wil ik niet zeggen

Titel(s) voor uw naam

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

(b.v. van der)

Achternaam*

Titel(s) achter uw naam

Geboortedatum*

De geboortedatum is bij aanmelding als nieuw lid nodig voor de ledenadministratie. Indien je jonger bent dan 18 jaar is toestemming van een ouder of voogd verplicht.

Contactinformatie

Privé-adres*

Alleen privé-adres (geen universiteits- of bedrijfsadres)

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLand

E-mailadres*

Telefoonnummer*

(06-xxxxxxxx)

Studiegegevens (indien van toepassing)

Student*

(voltijd, geen promovendus)

Onderwijsinstelling

Start datum

(Verwachte) Einddatum

Inloggegevens

Wachtwoord*

Voer het wachtwoord hieronder nogmaals in om het wachtwoord te bevestigen.

Akkoordverklaring

Ik word tot wederopzegging lid en verklaar bovenstaand aanmeldingsformulier volledig naar waarheid te hebben ingevuld. Tevens verplicht ik mij tot het betalen van de jaarlijkse contributie.*